שבר בקלביקולה

ד"ר נועם רשף, אורתופד ספורט מנתח

שבר בקלביקולה

Clavicola fragment
נפילה ושבר בקלביקולה

נפילה ושבר בקלביקולה

בואו נודה על האמת: נפילות הן חלק מהחיים שלנו כרוכבי אופניים (מי כמוני יודע…). לרוב זה נגמר בשפשופים (של הגוף ושל הציוד…) פגיעה בציוד (משריטות ועד קסדה שבורה ושלדה שבורה אצלי…) קללה עסיסית (או שתיים – ברור…) וזהו. אבל לעיתים זה נגמר בפציעה משמעותית יותר. אחת הנפוצות היא שבר בקלביקולה –או שבר בעצם הבריח. כאורתופד ספורט אני נתקל בשבר בקלביקולה לא מעט, בעיקר בטיפול באוכלוסית רוכבי אופניים. ותמיד עולות השאלות – איך מטפלים בשבר בקלויקולה / בעצם הבריח וכמה מהר אפשר לחזור לרכב?

אז כמה באמת נפוץ שבר בקלביקולה?

אז כמה באמת נפוץ שבר בקלביקולה?

הקלביקולה – עצם הבריח, מחברת את הכתף (דרך מפרק עם עצם השכמה – הסקפולה) ועצם החזה. בצורה כזו נשמרת פשיטה של רוחב חגורת הכפיים. הקלביקולה מקובעת דרך שני מפרקים (לעצם החזה ולאקרומיון – עצם השכמה) ולמעשה התנועה שלה היא סוג של פיתול – רוטציה. כך היא מאפשרת שמירה על רוחב חגורת הכתפיים מצד אחד ותנועתיות הכתף מצד שני. המנגנון הקלאסי לשבר של הקלביקולה הוא חבלה ישירה של הכתף לכיוון מרכז הגוף (נפילה על הצד עם ידיים על הכידון למשל אבל גם – נפילה במשחק כדורגל או בכל ספורט מגע אחר ). כמובן שריחוף מעבר לאופניים ונפילה חופשית עשויה גם כן להסתיים בשבר כזה… למעשה שברי קלביקולה מהווים 10% מהשברים המשוייכים לפציעות ספורט. לא מעט . ברוכבי אופניים  – מקצועיים וחובבים – המספרים גבוהים עוד יותר. 26% מפגיעות הטראומה באוכלוסיה זו הן שבר בעצם הבריח.  החלוקה האבחנתית של שבר בקלביקולה מתייחסת למיקום האנטומי.  85% מהשברים נמצאים במרכז הקלביקולה (נקרא גם שאפט) , 10% בצד הקרוב לכתף (קלביקולה דיסטלית) ו 5% בצד הקרוב לעצם החזה (קלביקולה פרוקסימלית).

איך מקובל לטפל בשבר בעצם הבריח?

איך מקובל לטפל בשבר בעצם הבריח?

שבר בקלביקולה ניתן לטיפול שמרני – ללא ניתוח, או בשחזור וקיבוע ניתוחי. בטיפול שמרני הגוף דואג להחלמת השבר ונחסכים סיבוכי הנתוח. החיסרון הוא שלרוב זמן ההחלמה ארוך יותר ברמת התפקוד של הגפה העליונה. היתרון של טיפול ניתוחי הוא שחזור אנטומי וקיבוע חזק ויציב של השבר, שמאפשר להפעיל את היד המנותחת מהר יחסית. החיסרון הוא סיבוכי הנתוח – שאם קורים – מאוד לא נעימים. שברים במרכז הקלביקולה שאינם בתזוזה גדולה יכולים להתחבר בצורה מצויינת ללא כל התערבות. שבר בקלביקולה המרכזית עם תזוזה יטופל ניתוחית (תמונה 1). שברים בקלביקולה המרוחקת נוטים להתחבר פחות טוב ולעיתים קרובות מערבים פגיעה ברצועות המייצבים של הקלביקולה ולכן הנטיה שם היא לטיפול ניתוחי (תמונה 2) . הגישה לשברים פרוקסימלים של הקלביקולה תלונה במידת התזוזה. כמובן שבמידה שיש מספר שברים סביב הכתף ההתייחסות תהיה שונה.

שבר חוזר בקלביקולה

שבר חוזר בקלביקולה

לעיתים נדירות אני נתקל בשברים חוזרים וכאן הטיפול הוא ניתוחי במרבית המקרים (תמונה 3).

לאחר ניתוח של שבר בעצם הבריח, יש צורך בשיקום אינטנסיבי להחזרת טווחי התנועות של הגפה המנותחת. מצד שני – אימוני טריינר אפשר להתחיל יום או יומיים לאחר הניתוח כתלות בכאבים ולהעלות עצימות לפי יכולת. הבעיה העיקרית היא נשיאת משקל על היד הפגועה בהשענות על הכידון. במקרים אלה – טיפול ניתוחי בפלטה יציבה מאפשר נשיאת משקל מהירה מאוד יחסית וכך התקדמות בשיקום לאחר ניתוח וחזרה ליכולת הרכיבה הנדרשת.

מה קורה אצל רוכבי אופניים תחרותיים?

מה קורה אצל רוכבי אופניים תחרותיים?

מאמר עדכני מחודש ספטמבר 2022 בדק את הזמן של חזרה לרכיבה תחרותית ברוכבי אופניים תחרותיים שסבלו משבר בקלביקולה. הכותבים אספו נתונים על רוכבי עילית שסבלו משבר בקלביקולה בין השנים 2015 ו2020. המידע התבסס על מידע שהושג באופן חופשי בערוצי המידע הקיימים ולא על ניתוח תיקים רפואיים . יש להתייחס לחלקו בערבון מוגבל, אבל הוא נותן תמונה מעניינת מאוד. אוכלוסית הרוכבים התחרותיים שנבדקה (ברמות פרו-טור וקונטיננטל) מנת 1449 רוכבים (845 גברים, 604 נשים) . נמצאו 188 מקרי שבר בקלביקולה. 44 מהם היו מקרים חוזרים של שבר בעצם הבריח, ולכן הוצאו מחישוב.  144 מהם סבלו שבר קלביקולה ראשוני (120 גברים, 24 נשים). רוב הגורמים לפגיעה היו התרסקות המערבת רוכבים אחרים (57 רוכבים) נפילה (44 רוכבים) והתנגשות עם עצמים שונים (כלי רכב, צופים , בעלי חיים ואפילו אחד שהועף על ידי הליקופטר…). מתוכם 33  רוכבים סבלו פגיעות נוספות ולכן להערכה של שבר מבודד בקלביקולה נשארו 92 גברים ו 19 נשים. הגיל הממוצע היה 28 לגברים ו 27 לנשים. זמן החזרה הממוצע לרכיבה תחרותית היה 56.7 ימים (סטית תקן של 36.7 ימים, ללא הבדל בין גברים ונשים), בהשוואה ל 74.9 ימים באלה שסבלו פגיעות משולבות.  83% מהשברים טופלו ניתוחית כאשר זמן החזרה לרכיבה תחרותית היה 53.8 ימים בהשוואה ל 59.3 ימים באלה שטופלו שמרנית. הכותבים מעידים כי לא יכלו לקבוע את מאפייני השבר בצורה מדוייקת. עם זאת מהמקרים בהם היה דיווח קיים או שצורפו צילומים למידע הציבורי, השברים שטופלו שמרנית היו שברים ללא תזוזה. במידה שהטיפול היה ניתוחי, התזמון לניתוח היה בממוצע 2.7 ימים מפגיעה.  זמן החזרה לרכיבה תחרותית היה נמוך משמעותית אם הפציעה אירעה בחצי הראשון של השנה (ינואר – יולי)  – 46.5 ימים בהשוואה לפציעה שארעה בחצי השני של השנה (אוגוסט – דצמבר)  95.6 ימים. למעשה – החזרה לרכיבה בחוץ היתה מוקדמת עוד יותר ונעה בין 23 ימים לשבר בקלביקולה שטופל ניתוחי ו 22 ימים לשבר בקלביקולה שטופל שמרנית.

הנתונים האלה מעניינים מאוד. למרות שנלקחו מה"תקשורת" ולא מנתונים רפואיים מדוייקים, הם מצביעים על מאפיינים חשובים. ראשית – מקובל בספרות האורתופדית שזמן החזרה לפעילות ספורטיבית לאחר שבר בעצם הבריח הוא 92 ימים. אבל – מספר זה משקלל ענפי ספורט רבים – בעיקר ספורט מגע.  במאמר זה נמצא כי זמן החזרה קצר משמעותית. וזה חשוב. בפגיעות מורכבות יותר זמן החזרה לספורט תחרותי ארוך יותר. נתון מעניין נוסף הראה שאין כביכול הבדל בין טפול שמרני לניתוחי שבר בקלביקולה  אבל – כאן נתייחס לכך שלא היתה אפשרות לקביעת סוג השבר וכי בכל מקום שניתן היה להגיע למידע זה – שברים שטופלו שמרנית היו שברים ללא תזוזה. כן נכתב ששברים עם ריסוק או תזוזה טופלו נתוחית. נקודה שלישית חשובה לא פחות היא שזמן החזרה לרכיבה בחוץ הוא 22 ימים לאחר הפגיעה בטיפול ניתוחי ו 23 בטיפול שמרני (שברים ללא תזוזה). התזמון הזה הוא ממש ממש מהיר. הוא מעיד על התחלת שיקום מוקדמת יותר באימוני טריינר או רולר. הנקודה הרביעית היא שכאשר רוכב יודע שיש לו לאן לחזור  – מבחינת העונה   – הוא יחזור מהר יותר משמעותית. זה אומר גם חוזק מנטלי – כלומר לרכב גם כשעדיין ישנם כאבים.

אז מה השורה התחתונה?

אז מה השורה התחתונה?

Return to competition following clavicle fractures in professional road cyclists. – Konarski A, Walmsley M, Jain N.J Orthop. 2022 Aug 19;34:100-103. doi: 10.1016/j.jor.2022.08.009.

נכתב ע"י ד"ר נועם רשף - ספורתאג

נכתב ע"י ד"ר נועם רשף - ספורתאג

NOTE Numbered lists will appear in ENGLISH language format (left to right)